Patah hati

Aku masih ingat saat  jatuh cinta untuk pertama kalinya dalam hidupku. Saat itu aku sangat bahagia bisa mencintai dirimu dan selalu berada di dekatmu. Aku rela berkorban dan melakukan apapun untuk kebahagianmu. Aku adalah orang yang paling khawatir saat dirimu kesusahan dan kesulitan . Semua aku lakukan dan perjuangkan agar kau mampu melewati semua kesulitan dalam hidup ini. Aku adalah orang yang selalu setia menemanimu berjuang hingga kau berada di tempatmu saat ini. Sekalipun aku tak pernah berpaling darimu apalagi meninggalkanmu. Dalam doaku selalu ada namamu yang ku sematkan. Pada saat itu aku begitu berharap memilikimu selamanya hingga akhir hayatku. Aku selalu memimpikan kehidupan yang indah bersamamu kelak . Saat itu aku yakin kau juga mencintaiku sedalam aku mencintaimu . Hingga hari itu datang kau yang dulu takut kehilanganku dan tak ingin meninggalkanku pada hari itu meninggalkanku dan melukai perasaanku dengan begitu hebatnya. Dimanakah perasaanmu tega mengkhianati perasaan cintaku yang begitu tulus. Kadang aku berpikir kenapa begitu mudah bagimu melupakanku dan meninggalkanku begitu saja. Kenapa dirimu semudah itu melepaskan diriku. Apapun alasannya berhenti berjuang bukanlah pilihan kalau dirimu benar-benar mencintaiku. Hingga akhirnya aku menyadari bahwa kau tak mencintaiku sedalam aku mencintaimu.hari ni kau putuskan pergi dan meninggalkanku begitu saja dan bagaiamanpun aku harus merelakan semuanya karena dengan terus bertahan hanya akan menyakiti perasaanku.

ANATOMI PLEURA

Pluera

·      Anatomi pleura

Pleura merupakan membran serous terdiri atas

-         Peura viceralis yaitu pleura yang membungkus paru sampai dengan fissura interlobaris

-         Pleura parietal yaitu pleura yang membungkus mediastinum,diafragma dan dinding dada bagian dalam

Diantara kedua pleura tersebut terdapat rongga yang disebut rongga pleura

Rongga pleura tertutup terdapat sedikit cairan didalamnya yang disebut  cairan pleura

Rongga pleura  berfungsi menjaga perlekatan kedua pleura

Pada cairan pleura perlu diperhatikan beberapa hal yaitu

-         volume cairan pleura

volume cairan pleura sekitar 10-20 ml

-         komposisinya terdiri dari sel leukosit sebanyak 1.500/mm3 yang 71%nya merupakan monosit,eritrosit dan sel mesotel dan sejumlah protein mineral dll terdapat dalam cairan dalam bentuk plasma

-         fisikokimianya

pada cairan pleura terdapat tekanan negatif 

vaskularisasi pleura oleh sirkulasi sistemik kedua pleura tersebut

pembuluh limfe yang dsebut stoma terdapat pada pleura parietal tpi            tidak terdapat pleura visceral

inervasi pleura oleh saraf sensoris yang terdapat pada pleura parietal khusunya pada pars costalis dan diafragmatika namun tidak terdapat pada pleura visceral 

·        Histologi Pleura

Satu lapis sel mesotel dibawahnya terdapat jaringan ikat yang terdiri dari serabut elastin dan serabut kolagen,pembuluh darah dan  pembuluh limfe yang bermuara pada stoma di pleura parietal

Jika dilihat menggunakan mikroskop elektron maka akan terlihat mikrovili pada pleura yang belum diketahui dengan jelas fungsinya namun diduga sebagai pemoles glikoprotein khususnya dinding dada bagian bawah 

·        Fisiologi

Rongga pleura berfungsi dalam hubungan kardiopulmonal dimana terjadi perubahan volume dan tekanan intrapleura akibat perubahan dari jantung,rongga dada dan elastic recoil paru

Pluerodynamic adalah kemampuan pluera untuk berubah akibat dari perubahan volume dan tekanan didalam rongga pleura

Tekanan normal didalam rongga dada adalah -8,1 -11,2 cmH2O

Peura visceral berfungsi sebagai elastic recoil paru dan pembatas volume paru pada saat inspirasi

Pembentukan cairan pleura oleh jaringan interstitial paru,kapiler pleura,limfe intratorakal dan rongga perut

Produksi cairan pleura sebanyak 0,1/kg/jam dan sebanyak 1.500 sel /mm3 dimana cairan pleur ini terdiri dari 71% monosit,11%limfosit,9% sel mesotel,7makrofag dan 2% polimononuklear

Absorbsi cairan pleura oleh lymphatic clearence terjadi secara terus menerus dengan kapasitas 28 kali dari pembentukannya sehingga merupakan proses absorbsi yang paling utama selain itu juga dengan kapiler absorbsi namun sangan sedikit hanya absorbsi air dan molekul-molekul lainnya .

           

KAMU YANG TERCINTA

kamu
seseorang yang sangat aku cintai
seseorang yang selalu hadir dipikiranku
seseorang yang aku inginkan ada disampingku
seseorang yang menghiasi hari-hariku

bagiku
kamu adalah lelakiku
kamu adalah cinta sejatiku
kamu adalah harapanku
kamu adalah masa depanku
kamu adalah segalanya

kali ini akan aku curahkan semua rasa yang membuncah di hatiku
kali ini aku ingin kau tahu betapa berartinya dirimu untuk diriku
kali ini aku akan bercerita tentang harapan ku bersamamu
kali ini ku harap kau bisa merasakan apa yang aku rasakan


awalnya sedetik pun aku tak pernah membayangkan dirimu
sekarang tak pernah ku lewatkan sedetikpun tanpa memikirkanmu
dan akhirnya kau lah yang kuharapkan bersamaku selamanya

kau harus tahu bahwa ku akan selalu mencintai segala kekuranganmu
takkan pernah meninggalkanmu dalam keadaan apapun
akan selalu menemani suka dan dukamu
pasti hadir setiap kau membutuhkanku

namun sebagai wanitamu
aku selalu punya harapan besar untukmu lelakiku
aku ingin kau selalu dalam keadaan sehat
aku ingin kau selalu berada di jalan Nya
aku ingin kau menjadi anak yang berbakti pada orang tua
aku ingin kau menjadi seseorang yang selalu berbuat baik kepada sesama
aku ingin kau menjadi lelaki hebat dengan tekad yang kuat
aku ingin aku ada dalam setiap langkahmu menuju kesuksesan
aku ingin cinta kita abadi selamanya

terima kasih
sudah menyanyangi dan mencintaku apaadanya
maafkan
jika masih banyak kesalahan yang aku lakukan dalam mencintaimu

Kasih Sayang tanpa batas

Hari ini tepat minggu ke 4 menjalani koas di stase jiwa/psikiatri. Banyak hal menarik yang bisa aku dapati setiap harinya, mulai dari pasien sampai keluarga pasiennya. Setiap hari harus menganamnesa setiap pasien baru yang masuk sampai harus membuat status mental yang tepat untuk dilaporkan ke konsulen. Anamnesa pasien dengan kejiwaan yang normal saja susah sekali apalagi harus menganamnesa pasien yang kebanyakan tidak nyambungnya atau dalam istilah psikiatrinya inkoheren rasanya campur aduk antara pesimis sama penasaran. Apalagi kalau harus menghadapi pasien yang mengamuk, berbicara kasar, main kekerasan dan tindakan ekstrim lainnya jujur aku angkat tangan lambaikan tangan ke kamera. Selain banyak susahnya koas di jiwa membuatku melihat banyak hal yang mengharukan. Pasien yang dirawat di bangsal Zaitun RS cut nyak dhin meulaboh kebanyakan adalah orang dewasa dengan usia sekitar 30-40 tahun. Rata-rata yang datang kebanyakan dengan diagnosa skizofrenia. Yang mengharukannya adalah pemandangan orang tua pasien yang rela mengantar dan mengunjungi  anaknya meskipun anaknya mengalami gangguan jiwa dan sudah dewasa. Sedihnya, meski berjalan tertatih-tatih dan fisik yang lemah serta terkadang pendengaran yang sudah berkurang mereka rela mengurus anaknya. Hal ini membuktikan kasih orang tua kepada anaknya sungguh tidak terbatas. Namun, mari kita lihat pasien-pasien yang sudah tua dan mengalami gangguan jiwa seperti gelisah, susah tidur, keluyuran dan lainnya. Dengan sendirinya tanpa ada anak di sisi mereka rela mengantri di depan poli untuk mengambil obat. Jangan tanya kemana anak mereka, jangan tanya kenapa mereka sendirian. Karena hal itu hanya akan membuat mereka semakin sedih dan kecewa. Itulah balasan anak kepada orang tua yang rela melakukan apa saja untuknya. Hal ini menjadi pembelajaran yang sangat berarti untukku agar terus berbakti kepada orang tua dan merawat mereka di masa tuanya kelak. 

Laporan Kasus Gemeli

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam dua dekade terakhir, jumlah kehamilan kembar telah meningkat secara tak terduga. Peningkatan yang terjadi berkaitan dengan teknologi pembantu reproduksi dalam penatalaksanaan infertilitas. Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus Chorionic Gonadotropin menghasilkan ovulasi ganda. Selain itu kehamilan kembar juga dapat terjadi karena sebab lainnya, seperti usia ibu saat kehamilan, wanita dengan riwayat persalinan yang sering, wanita yang hamil segera setelah berhenti minum pil KB dan juga lebih tinggi pada orang yang memiliki keturunan atau genetik kembar.¹

Sebagai penentu kehamilan ganda genotif ibu jauh lebih penting dai genotif ayah. Dalam analisis Bulmer terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar. Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulus mengindentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan pada orang kulit putih sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.²

Peningkatan jumlah kehamilan kembar merupakan masalah kesehatan masyarakat. Bayi kembar lebih kecil kemungkinan bertahan hidup dan lebih besar kemungkinan menderita disabilitas akibat pelahiran prematur seumur hidupnya. Gestasi multipel diperkirakan terjadi pada 12 persen konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen dari jumlah ini yang bertahan hidup hingga term. Pada sebagian kasus, seluruh janin meninggal tetapi pada banyak kasus hanya satu janin yang hilang dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Salah satu kembar hilang atau “lenyap” sebelum trimester kedua pada 20 hingga 60 persen konsepsi kembar spontan. Biasanya tidak dijumpai bukti-bukti hilangnya janin saat persalinan, dan pasien dapat diyakinkan bahwa kehilangan janin dengan cara ini tidak meningkatkan resiko penyulit kehamilan. Sekitar separuh dari kehamilan kembar lahir pada 36 minggu atau lebih dini, dan persalinan sebelum term merupakan penyebab utama meningkatnya resiko kematian dan morbiditas neonatus pada bayi kembar.¹

 Peningkatan kehamilan multipel ini juga berhubungan dengan peningkatan insidensi komplikasi obstetrik pada ibu, dimana derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada kehamilan multiple dibandingkan dengan kehamilan janin tunggal, demikian juga kemungkinan penyulit yang serius pada ibu menyebaban tingginya angka morbiditas dan mortilitas ibu.¹

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Definsi  

Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.⁴

B.     Etiologi

1.      Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar telur.

2.      Faktor obat-obat induksi ovulasi : Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih tua.

3.      Faktor keturunan

4.      Faktor yang lain belum diketahui.³

Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.⁴

C.    Frekuensi

Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah :

-          Gemeli (2)                               1 : 89

-          Triplet (3)                                1 : 89²

-          Quadriplet (4)                         1 : 89³

-          Quintuplet (5)                         1 : 89⁴

-          Sextuplet (6)                           1 : 89⁵

Menurut penelitin Greulich (1930), pada 121 juta persalinan didapat angka kejadian kehamilan ganda, yaitu gemeli 1 : 85; triplet 1 : 7.629; quadruplet 1 : 670.743; dan quintuplet 1 : 41.600.000.

Faktor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda; di Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Findalia dan terendah di Jepang.

Faktor umur; makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun.

Paritas; pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan.

Keturunan; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.³

D.    Jenis

1.      Gemeli monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 koron, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta,  1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.⁴

Gemeli monozigotik dapat terjadi karena; satu telur dengan 2 inti hambatan pada tingkat blastula, hambatan pada tingkat segmentasi, hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitve streak.³

Gambar 2.1. plasenta dan selaput janin kembar monozigotik

Gambar 2.2 jenis kembar monozigotik

2.      Gemeli dizigotik

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.³

Gemeli dizigotik kedua telur berasal dari 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff; 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff; 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.⁴

Gambar 2.3 plasenta dan selaput janin kembar dizigotik

3.      Conjoined twins, superfekundasi dan superfetasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.³

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur  yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Acher (1910) seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan bayi kembar: satu bayi kulit putih dan satu bayi kulit hitam (mulatto).³

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat ditemukan pada kuda.³

E.     Pertumbuhan janin kembar

Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr, triplet dibawah 2000 gr, quadriplet dibawah 1500 gr dan quantuplet dibawah 1000 gr. Berat badan masing masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gr dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.

Pada kehamilan ganda monozigotik, pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum. Seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin yang kedua terlihat kecil, anemis dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

Pada kehamilan kembar dizigotik, dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyrseus atau kompresus. ³

F.     Sindrom Transfusi Kembar ke Kembar

Sindrom transfusi kembar ke kembar terjadi jika terdapat komunikasi vaskular di dalam suatu plasenta monokorion yang memungkinkan transfusi darah antara satu janin, sang donor dan kembarannya, sang penerima. Donor menjadi anemik dan pertumbuhannya mungkin terhambat, sedangkan penerima menjadi polisistemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops. Hampir sebanyak 25 persen kembar monokorion memperlihatkan gambaran klinis dari sindrom ini, namun yang kelainannya parah relatif sedikit.

Hampir semua plasenta monokorion memiliki anastomosis vaskular. Sekitar 75 persen memiliki anastomosis superfisial arteri ke arteri dan vena ke vena di permukaan korion plasenta, dan 50 persen memiliki anastomosis arteriovena yang lebih dalam melalui jaringan kapiler vilus. Sebagian besar dari komunikasi ini secara hemodinamis simbang dan tidak banyak mempengaruhi janin. Akan tetapi, jika komunikasi vaskular tidak seimbang dapat terjadi sindrom transfusi kembar ke kembaar. Patofisiologi yang menyebabkan pemindhan netto aliran darah dari satu janin ke kembarannya bersifat kompleks dan belum sepenuhnya dipahami. Salah satu teori umum bahwa anastomosis arteriovena profunda yang satu arah (anastomosis superfisial dua arah hanya sedikit), menyebabkan gangguan keseimbangan hemodinamik.

Sindrom transfusi kembar ke kembar yang parah dapat terjadi pada midtrimester, berupa penurunan perfusi di janin donor yang menyebabkan oliguria dan oligohidraamnion. Tidak adanya sama sekali cairan amnion di kantong donor mencegah pergerakan janin sehingga timbul gambaran “stuck twin” (janin tidak dapat bergerak). Sementara itu, janin penerima mengalami hidramnion, diperkirakan karena peningkatan produksi urine. Sindrom polihidramnion-oligohidramnion ini dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan, kontraktur janin, dan hipoplasia paru pada salah satu kembar, dengan gagal jantung dan mungkin ruptur prematur membran pada kembar yang lain. Tujuan diagnosis antenatal adalah mencegah morbiditas dan mortalitis janin dengan memilih kandidat untuk terapi pranatal atau pelahiran. Kriteria yang dianjurkan antara lain adalah gestasi monokorion (berdasarkan sonografi plasenta dan membran), perbedaan berat antar kembar lebih dari 20 persen, hidramnion pada janin yang lebih besar, oligohidramnion pada kembar yang lebih kecil, dan perbedaan hemoglobin lebih dari 5 g/dl (diukur dengan menggunakan kordosintesis).

Telah dijelaskan beberapa terapi yang spesifik untuk sindrom transfusi kembar ke kembar. Metode paling umum dan paling tidak invasif adalah amnioreduksi serial untuk mengeluarkan cairan amnion sehingga terjadi dekompresi hidramnion di sekitar janin yang lebih besar. Amnioreduksi mungkin bermanfaat terhadap paling tidak dua alasan. Tindakan ini mengurangi peregangan berlebihan uterus yang dapat mencegah persalinan prematur dan juga memperbaiki perfusi dengan mengurangi tekanan cairan intra amnion dan penekanan plasenta. Terapi lain untuk sindrom transfusi kembar ke kembar yang parah adalah oklusi laser fetoskopik terhadap pembuluh plasenta untuk mencegah transfusi janin. Penentuan waktu pelahiran yang tepat merupakan terapi utama.

Prognosis untuk kehamilan yang dipersulit oleh sindrom transfusi kembar ke kembar sangat terlindung. Secara umum, semakin dini diagnosis ditegakkan semakin buruk prognosis. Sindrom transfusi kembar ke kemar yng parah sering terdapat antara gestasi 18 dan 26 minggu, dan angka kesintasan untuk yang didiagnosis sebelum 28 minggu hanyalah 20 hingga 45 persen.

G.    Letak dan presentasi janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misal letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.⁴

Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:

1.      Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

2.      Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

3.      Keduanya presentasi bokong (8-10%)

4.      Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

5.      Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

6.      Dua-duanya letak lintang (0,2%-0,6%)

7.      Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci mengunci (interlocking).

H.    Diagnosis

1.      Anamnesis

-       Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan

-       Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

-       Uterus terasa lebih cepat membesar

-       Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

2.      Inspeksi dan palpasi

-       Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa

-       Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering

-       Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak

-       Teraba ada 3 bagian besar janin

-       Teraba ada 2 balotemen.

3.      Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

4.      Rontgen foto abdomen

Tampak gambaran 2 janin.

5.      Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I.

6.      Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

7.      Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta, maka produksi HCG akan tinggi. Jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.⁴

I.       Diagnosis diferensial

1.      Hidramnion

    Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak.

2.      Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii

    Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan ultrasonografi.⁴

J.      Pengaruh terhadap ibu dan janin

1.      Terhadap ibu

-       Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia

    dan defisiensi zat lainnya.

-       Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

-       Frekuensi preeklamsi dan eklamsi lebih sering

-       Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi serta  terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva

-       Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum

2.      Terhadap Janin

-       Usia kehamilan bertambah singkat dengan kembar; 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadriplet; yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.

-       Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.

-       Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.³

K.    Penanganan dalam kehamilan

1.      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)

2.      Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari karena akan merangsang partus prematurus.

3.      Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4.      Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

L.     Penanganan dalam persalinan

1.      Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

2.      Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain- lain  

3.      Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak  membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

4.      Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis

5.      Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik:

-       Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau dilahirkan dengan cara versi dan ekstraksi.

-       Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.

-       Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

6.      Indikasi seksio saesarea hanya pada :

-       Janin pertama letak lintang

-       Bila terjadi prolaps tali pusat

-       Plasenta previa

-       Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

7.      Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena. ³

M.   Prognosis

          Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum.

          Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

BAB III

LAPORAN KASUS

A.    Identitas pasien

Nama               : Ny. RM

Umur               : 28 tahun

Pekerjaan         : IRT

Pendidikan      : Perguruan tinggi

Agama             : Islam

Alamat            : Paya Lumpat

MRS                : 03-06-2015

B.     Anamnesis

Keluhan utama :

Riwayat penyakit Sekarang  :

Os datang kiriman dr. Armansyah Harahap, Sp.OG dengan rencana SC elektif  tanggal 03-06-2015

Riwayat penyakit dahulu :

Ibu menyangkal mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun asma.

Riwayat haid : HPHT : 04 september 2014, Taksiran partus : 11 juni 2015

Riwayat perkawinan :

Ibu mengaku menikah 1 kali dengan suami berumur 35 tahun dan mempunyai 1 orang anak

Riwayat obstetri :

G2P1A0

-          Anak I : Lahir di rumah sakit melalui operasi SC dengan indikasi post date serta edema ekstremitas bawah, perempuan, hidup

C.    Status Present

-          Keadaan umum           : tampak baik

-          Kesadaran                   : compos mentis

-          Tanda vital                  : Tekanan darah : 120/80 mmHg

                                      Nadi : 85x/menit

                                      Frekuensi pernapasan : 24x/menit

                                      Temperatur : 36,5

D.    Status Obstetri

Inspeksi           : perut tampak membuncit, asimetris.

Palpasi             : Leopold I : TFU 43 cm

                          Leopold II : janin I (puka) dan janin 2 (puki)

                          Leopold III: -

                          Leopold IV: belum masuk PAP

Auskultasi       : DJJ I : 150x/menit, DJJ II : 145x/menit

Pemeriksaan dalam tidak dilakukan

E.     Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan hematologi :

-          Hb                   : 9,4 g/dl

-          PCT/HT           : 31,4 g/dl

-          Eritrosit           : 4,41 x 10³/ul

-          Leukosit          : 14,9 x 10³/ul

-          Trombosit        : 172 x 10³/ul

-          Golongan Darah: B

F.     Diagnosis

G2P1A0, Gemeli dan previous SC

G.    Penatalaksanaan

Ivfd RL 20 tetes/menit

Ceftriaxon 1 gram IV

Pasang kateter

Persiapan operasi SC

Pelaksanaan SC pada tanggal 03 juni 2016 jam 11:15-12:15

H.    Prognosis

-          Quo ad Vitam                : Dubia ad Bonam

-          Quo ad Sanationam       : Dubia ad Bonam

-          Quo ad Fungtionam       : Dubia ad Bonam

 Daftar Pustaka

1.      Cunningham, FG. Obstetri Williams, Kehamilan Kembar , Vol 2, Edisi 21, Jakarta: EGC, 2005.

2.      Sastrawinata,S.2010. Obstetri Patologi.Edisi 2.Bab 3. Jakarta : EGC

3.      Sofian, Amru. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri (Obstetri Operatif dan Obstetri Sosial), Jilid 2, Jakarta: EGC, 2011.

4.      Prawirohardjo, Sarwono.Ilmu Kandungan, Edisi 3, Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011.

5.      Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan, Edisi 4, Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011.